FICHE DE DEMANDE CARTE LOISIRS
 
   
logo

CARTE LOISIRS 2011/2012
PARTIE À REMPLIR PAR L'OUVRANT DROIT
 Nom :
 Prénom :
 Adresse :
 
 Code postal :  Ville :
 Téléphone :  Mobile :
 Date de naissance :  N° S.S. :
 Adresse électronique :
   choix Intermittent  choix Permanent
 
       
    MEMBRES DE LA FAMILLE CONCERNÉS PAR LA CARTE LOISIRS (y compris l'ouvrant droit si il est concerné) :
  
   
 Nom  Prénom  Né(e) le
     
     
     
     
     
     
 
       
    JOINDRE IMPERATIVEMENT :

* Copie du livret de famille (si vous ne l'avez pas déjà envoyé)
* Copie des trois derniers bulletins de salaire (pour les salariés permanents seulement)
* Chèque de règlement à l'ordre de : ENPARTANCE


Signature :

 

FNAS 185 avenue de Choisy 75013 PARIS - 01.44.24.72.72

 
    Les informations recueillies sont nécessaires à la constitution de votre dossier. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées aux services du FNAS. Conformément à la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au Délégué Général du FNAS.